厦门以人为本屡开全国先河探索大病医保模式

发布时间：2021-01-20 19:34:43 阅读：次来源：电源线厂家

今天上午，“国务院《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》在厦门实践”新闻通气会召开。记者从会上获悉，早在1997年，厦门就建立职工补充医疗保险制度，开创了全国大病保险的先河。2010年，厦门又建立城乡居民大病保险制度，率先在全国实现了大病保险的全覆盖。经过18年的实践探索，“覆盖全、保障好、服务快、模式新、可持续”已成为现行厦门大病保险的标签，被人社部称为“厦门模式”，并在全国推广。

■大病医保“厦门模式”大大减轻了参保患者的大额医疗负担，在全国推广。

■厦门大病保险率先实现全国“漫游”。

■基础医保和大病医保，为参保人提供了“双保险”。

以人为本

在全国率先实现全覆盖扩大外来员工受益范围

《意见》提出建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

厦门在1997年建立职工大病保险制度的同时，就将企事业单位参保职工和连续参保五年以上的外来员工纳入大病保险参保范围。2010年，将城镇居民、农村居民、未成年人和在厦就读大学生纳入城乡居民大病保险参保范围，面向全体厦门参保市民。同时，将外来人员参加大病保险需连续参保“五年以上”的条件改为“两年以上”，扩大外来员工享受大病保险的受益范围。

政策联动

14万人次获赔付5.7亿极大减轻大额医疗费负担

《意见》提出加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接。

厦门大病保险开展以来，2007年至今，共有1.74万人、14万人次享受了大病保险待遇，获得赔付5.7亿元，极大地减轻参保患者的大额医疗费负担。特别是对于低保户、残疾人、“三无”人员等困难参保人，个人无需缴费，费用由政府或残疾人再就业保障基金承担，参加基本医保的同时全部纳入大病保险保障范围，有效化解“灾难性医疗支出”的经济风险，提升了重特大疾病医疗保障水平。

专业承办

发挥保险机构专业优势有益补充医疗保障体系

《意见》提出强化政府职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势。

厦门大病保险采用“政府主导、集体投保、市场化运行”的方式，由市社保中心作为集体投保人，以参保人员作为被保险人，统一向商业保险公司投保大病保险，参保人员发生的超过基本医保最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司赔付。

此举创新之处在于将公共部门与私营部门合作模式引入重特大疾病保障领域，在这一模式下, 政府作为制度安排者和服务的最终提供者，掌握政策制定、服务监督和费用支付的主动，而商业保险公司作为服务生产者，在合同的约定下发挥商业保险对医疗保障体系的有益补充作用。

完善筹资

保费由医保统筹基金支出参保人无需额外缴纳费用

《意见》提出从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。

厦门职工大病保险全年保费每人84元，由职工基本医保统筹基金支付48元，个人账户支付36元。城乡居民大病保险全年保费每人10.3元，全部从城乡居民基本医保统筹基金支出，不增加个人负担。同时协议约定，保费不得因政策性调整或医疗费变化等因素而调整。

提高保障

大额医疗费最高赔付40万元

赔付比例远高出国家规定

《意见》提出保障对象为城乡居民基本医保的参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。2015年大病保险支付比例应达到50%以上。

厦门市大病保险定位在“保大病”上:即在一个社保年度内，参保人员累计发生在封顶线10万元以内的医疗费，由基本医疗保险解决，超过封顶线的大额医疗费用，由大病保险理赔，通过“双保险”把基本医疗保险和补充医疗保险有机结合起来，提升大病医疗保障水平。

目前超过基本医保最高支付限额10万元以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元；城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，高出国家50%的规定比例。

增加服务

省内异地就医可即时结算

大病保险实现全国“漫游”

《意见》提出不断提升大病保险管理服务的能力和水平。

承办的商业保险公司为厦门大病参保人员提供“一站式”结算服务，本市就医和省内异地就医实现即时结算，即通过商保公司信息系统同基本医保信息管理系统的完整对接，参保人员直接在本市和福建省内联网的基本医保定点医疗机构刷社保卡，个人只需支付大病保险赔付之外应由个人自付部分的医疗费用，其余部分由定点医疗机构先行垫付，保险公司经审核后定期与市社保中心进行结算。

对于省外就医参保人群，2012年实现大病保险省内异地就医即时结算，今年跟商业保险公司合作在北上广24家医院试点医保就地一站式结算，整个理赔过程实现“零垫付”、“零资料”和“零等待”，大病保险“漫游”在全国率先成为现实。

严格监管

开发智慧医保信息管理平台

遏制欺诈骗保等违规行为

《意见》提出相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益，规范医疗服务行为，主动接受社会监督。

市人社局加强大额医疗费监控，开发智慧医保信息管理平台，共计开通473家医保定点医疗机构，连接7138个医生工作站，与我市99.06%的医保医生工作站实现无缝对接，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，有效提高大额医疗费的管控，遏制欺诈骗保等违规行为发生。这在全国尚属首次，得到了人社部和多省市人社部门的高度认可，已有72个省市（包含3个省级平台，69个市级平台）以此为样板，复制使用。

【幕后】

政府支持部门合作

保险公司积极参与

市人社局相关负责人表示，大病保险“厦门模式”得以在全国推广，厦门市政府的大力支持是关键前提。厦门市政府引入保险公司经办大病保险机制后，先后下发一系列文件，出台多项支持政策。同时，及时足额划拨大病保险的保费和亏损责任分担的资金。另外，厦门市政府还将大病保险参保率作为相关部门绩效考核指标，保证了制度覆盖面。

另外，政府部门的有力配合是实施基础。1997年以来，市人社局不断探索符合厦门市场实际的大病保险经办模式，最终确立目前“契约+托管”的模式，形成政策性和商业性兼顾的特点，使保险公司既有加强风险控制、提高服务水平的动力，又能够承受亏损带来的风险，保证了大病保险制度可持续发展。同时，针对大病保险在运作模式、承办盈亏、风险控制等方面遇到的问题，厦门保监局帮助行业解决政策性亏损、服务和管理模式调整等有关问题。

同时，保险公司的积极参与是必要条件。特别是商保公司和社保机构合署办公，一定程度上减轻了社保经办机构经费不足和人手短缺的压力，在提高政府工作效率的同时也降低了企业营运成本，加强彼此间的交流与合作，共同为大病患者提供便捷的经办服务和异地就医结算服务。